Le radiothérapeute a un cauchemar : la survenue d’une myélopathie radio-induite. Heureusement, cette complication est exceptionnelle. Son diagnostic est évoqué devant des symptômes cliniques aspécifiques, apparaissant le plus souvent dans les 6 à 24 mois après la radiothérapie, et reste un diagnostic d’exclusion. L’IRM est l’examen paraclinique le plus informatif. Sa physiopathologie reste mal connue, avec une part probable de modifications vasculaires, et une autre part probable de perte de cellules parenchymateuses. Le radiothérapeute porte une attention particulière à la moelle épinière lors de chaque radiothérapie, et plus particulièrement lors de traitements stéréotaxiques ou de réirradiations. L’incidence faible de cette complication rend difficile la prédiction de sa survenue. Classiquement, une dose maximale de 50Gy est tolérée en radiothérapie normofractionnée (1,8 à 2Gy par séance). La nécessité clinique de réirradiation dans certaines situations amène parfois le radiothérapeute à outrepasser cette recommandation, en analysant individuellement la balance bénéfice risque. Certains facteurs favorisent la survenue de cette complication et doivent être pris en compte par le radiothérapeute, tels que l’administration de chimiothérapies concomitantes radiosensibilisantes ou neurotoxiques, et certaines comorbidités (diabète). Le développement d’algorithmes prédictifs de cette complication apporte une aide à la décision lors de ces réirradiations. Cependant, le patient doit recevoir une information détaillée des risques encourus lors de ces irradiations à risque, et la prescription du radiothérapeute doit rester prudente. Grâce à l’avènement de l’immunothérapie et des thérapies ciblées, le concept de cancer oligométastatique s’installe progressivement dans la pratique quotidienne, et les traitements stéréotaxiques et les réirradiations seront donc des indications de plus en plus fréquentes. La maîtrise du risque de complications est donc un enjeu majeur dans les années à venir, et reste un défi quotidien pour les radiothérapeutes.

Radiation-induced myelopathy is a devastating late effect of radiotherapy. Fortunately, this late effect is exceptional. The clinical presentation of radiation myelopathy is aspecific, typically occurring between 6 to 24 months after radiotherapy, and radiation-induced myelopathy remains a diagnosis of exclusion. Magnetic resonance imaging is the most commonly used imaging tool. Radiation oncologists must be extremely cautious to the spinal cord dose, particularly in stereotactic radiotherapy and reirradiation. Conventionally, a maximum dose of 50Gy is tolerated in normofractionated radiotherapy (1.8 to 2Gy per fraction). Repeat radiotherapies lead to consider cumulative doses above this recommendation to offer individualized reirradiation. Several factors increase the risk of radiation-induced myelopathy, such as concomitant or neurotoxic chemotherapy. The development of predictive algorithms to prevent the risk of radiation-induced myelopathy is promising. However, radiotherapy prescription should be cautious, regarding to ALARA principle (as low as reasonably achievable). As the advent of immunotherapy has improved patient survival data and the concept of oligometastatic cancer is increasing in daily practice, stereotactic treatments and reirradiations will be increasingly frequent indications. Predict the risk of radiation-induced myelopathy is therefore a major issue in the following years, and remains a daily challenge for radiation oncologists.